Анкета

COVID-19

По вопросам звоните на номер
+7 (707) 355 41 00
+7 (701) 755 42 00

1. Заполнение опросника




Язык:

ru kz en ko


Метод сбора образцов:

 
(+код страны) номер
 
 
 
 
Внимание! Будьте внимательны при вводе данных ИИН и №Паспорта, эти данные будут перенесены в результат ПЦР Covid-19, а так же будут использоваться при проверке результата! В случае, если анализ ПЦР на Covid-19 необходим для вылета зарубеж, пожалуйста заполните анкету на латинице, и помимо обязательного поля ИИН, в отдельном поле укажите номер паспорта с буквой N для граждан Казахстана.
Внимание! Будьте внимательны при вводе данных ИИН и №Паспорта, эти данные будут перенесены в результат ПЦР Covid-19, а так же будут использоваться при проверке результата! ‼️При проверке результата, необходимо будет вводить данные в точности как Вы заполняете в анкете. Буква N вначале номера паспорта обязательна как при заполнении анкеты, так и при получении результата на сайте MPK Clinic..
Укажите полный фактический адрес проживания!
( Город, улица, номер дома, номер квартиры)
 

Пол

Вы путешествовали за границей последние 14 дней?

У вас был контакт с больным COVID19 человеком в течение последних 14 дней?

Пожалуйста, отметьте соответствующие симптомы

Если у вас есть другие симптомы, пожалуйста напишите их

У вас была недавно пневмония (в течение 3 месяцев), или вы болели ею в прошлом?

Пожалуйста, проверьте, есть ли у вас какие-либо из следующих заболеваний

Если у вас есть другие болезни, пожалуйста напишите их

Вы были госпитализированы в течение месяца?